様式第24号
少量危険物等タンク検査申請書

年　　月　　日　
　芳賀地区広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンクの構造	形状	　	
	寸法	　	容量	　	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	KPa	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
製造者及び製造年月日	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日

検査番号	　	
備考　　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　　3　タンクの構造明細書を2部添付すること。
　　　　　4　※印の欄は、記入しないこと。