様式第20号

とう

指定洞道等届出書(新規・変更)
年　　月　　日　

　　芳賀地区広域行政事務組合
　　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　	

とう

設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

とう

　　2　※印の欄は記入しないこと。
　　3　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。