様式第18号
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　

　　芳賀地区広域行政事務組合
　　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印欄は記入しないこと。
　　4　断減水区域の略図を添付すること。