様式第16号
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　

　芳賀地区広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　
電　話　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自　　　　　　　　　　　至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあってはその名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印欄は記入しないこと。
　　4　その他必要事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　5　打上げ仕掛け場所の略図を添付すること。
　　6　不要文字は抹消すること。