様式第15号
　　　　　　　　　　火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日　

　芳賀地区広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　
電　話　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自　　　　年　　月　　日　　時　　分

至　　　　年　　月　　日　　時　　分	
発生場所	　	
燃焼物品及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要、その他参考事項を記入すること。
　　4　※印欄は記入しないこと。