様式第13号
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日　

　芳賀地区広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあってはその名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　4　※印欄は記入しないこと。
　　5　当該設備の設計図書を添付すること。