様式第８号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　禁止行為の解除許可申請書
　　　　　　　年　　月　　日
芳賀地区広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電　話
芳賀地区広域行政事務組合火災予防条例第２３条第１項の規定による、指定場所における禁止行為について、解除の許可を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	     　　　　　　　　　　　　　　　 電話	
	名称		用途		
	関係者	住所		
		氏名		
解除の許可を受けようとする場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部の仕上げ		
解除の許可を受けようとする行為	種類	喫煙　・　裸火使用　・　危険物品等の持込み	
	期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職業		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　（年齢　　　歳）　男・女	
火災予防上講じた措置		
そ　　の　　他		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を添付すること。
　　　３　法人の場合は、その名称及び代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　４　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　５　※欄には、記入しないこと。