様式第4号
防火管理者講習会課程修了証明申請書
年　　月　　日　

　芳賀地区広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
証明を必要とする理由	　	
　上記理由により下記のとおり証明願います。	
修了証番号	　	講習修了年月日	　	
氏名	　	
※　証明欄	
　上記のとおり防火管理に関する　　種講習会の課程を修了したことを証明する。
　　　　　　年　　　月　　　日

芳賀地区広域行政事務組合　　　
消防長　　　　　　　　　　印　	
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　※印の欄は、記入しないこと。