様式第3号
　消防法施行令第3条第1項第1号イ
　及び同条同項第2号イの規定に基づく	防火管理者講習会受講申込書	
※受講番号　甲・乙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　芳賀地区広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　様

受講者氏名　　　　　　　　　　　　　	　	防火管理者講習会
受講票
芳賀地区広域行政事務組合
消防本部	
		　	※
受講番号	甲・乙	　	
本籍	　						
				ふりがな
氏名
	　		
住所	　						
			講習会日時
　　　年　月　日
時　　分
　　　年　月　日
受付開始
同上　　　　　　　時　分
講習開始
講習会場	
ふりがな
氏名	　	男
女	年　　月　　日生			
職業	勤務地
(所在地・名称)	電話　　局　　　　番　			
	職名・階級	　			
受講する講習会	　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日	場所			
※受付欄	※受講確認欄	※経過欄			
　	第1日	第2日	全課程	修了証交付年月日

年　　月　　日　　	修了証番号	契印		受講の際は、本票を必ず持参して定刻までにおいでください。	
　備考　1　氏名欄の男女別、生年月日の年号は、不用の文字を抹消すること。
　　　　2　※印の欄は記入しないこと。