様式第28号(第30条関係)

第　　　号　
年　月　日　

　　　　　　　　　　様

芳賀地区広域行政事務組合　　　　　
消防長　　　　　　　　　　　　

防火対象物(防災管理)点検資格者不適正点検事案報告書

違反者	本籍	県(都道府)　　　　	
	住所	　	
	氏名	　	　生年月日	年　　月　　日	
	免状	種類区分	交付番号	交付年月日	
		第
種	　	年　　月　　日	
	事業所名
職名
所在地	　	

　1　発生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　2　発生場所

　3　不適正点検内容と通報基準点数

　4　不適正点検の概要

　5　点検資格者の情状

　6　意見

　注　免状の写しを添付すること。