様式第29号(第31条関係)

年　月　日　

　芳賀地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

受領書

　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号の　　　　　　は、確かに受領しました。