様式第19号(第26条関係)

代執行執行責任者証

　所属
　階級
　氏名

　上記の者は、下記の行政代執行の執行責任者であることを証する。

　　　　　　　年　　月　　日

芳賀地区広域行政事務組合　　　　　

記

1　代執行をなすべき事項

2　代執行をなすべき期日