様式第14号(第24条関係)

第　　　号　　
年　月　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

芳賀地区広域行政事務組合　　　　　　

告発書

　下記違反があると思料するので、刑事訴訟法第239条第2項により、関係資料を添えて告発します。
1　被告発人
　甲　本店所在地
　　　建物所在地
　　　法人名称

　乙　本籍地
　　　住所
　　　氏名
　　　生年月日
　　　職業
2　罪名及び適用法条
　消防法違反
　甲に対して

　乙に対して

3　犯罪の事実

4　証拠となるべき資料

5　犯罪の情状

6　意見

7　参考事項