様式第3号(第9条関係)

質問調書(第　回)

質問実施日時　　開始　　　　　年　　月　　日　　時　　分ごろ
　　　　　　　　終了　　　　　年　　月　　日　　時　　分ごろ

所在地
名称
　上記の　　　　　について、本職が下記の者に質問したところ任意に次のように供述した。

被質問者住所
氏名
生年月日
職業(職名)
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
(被質問者名)　　　　　　　　　　印　　	
　上記のとおり録取して読み聞かせ(閲覧させ)たところ、誤りのないことを申し立て、	
各葉の欄外に押印した上、末尾に署名(押(指)印)した。	
　　　　年　　月　　日	
録取者　　　所属・階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印