様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　

　芳賀地区広域行政事務組合　消防長　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　氏名　　　　　印　

違反調査報告書
違反者	住所	　	
	氏名
生年月日	　	職業	　	
防火対象物の状況	所在	　	
	名称	　	構造・規模	　	
	用途	　	
違反事実	　	
違反条項	　	
違反の概要
(発生事由・経過等)	　	
参考事項
(査察経過等)	　	

写真台紙
写真No.　　

Lサイズ(縦89mm、横127mm)	
　写真No.　　は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を撮影したもの。	
写真No.　　

Lサイズ(縦89mm、横127mm)	
　写真No.　　は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を撮影したもの。	
撮影年月日	平成　　年　　月　　日　　　時頃	
撮影者所属・階級氏名